Τι είναι ο λεμφαδένας φρουρός
Η λέμφος του μαστού δεν κινείται τυχαία. Ακολουθεί συγκεκριμένη διαδρομή και καταλήγει πρώτα σε έναν ή σε λίγους λεμφαδένες της μασχαλιαίας κοιλότητας. Αυτός ο πρώτος σταθμός είναι ο λεμφαδένας φρουρός.
Η σημασία του είναι πρακτική: αν ο καρκίνος έχει αρχίσει να διασπείρεται μέσω του λεμφικού συστήματος, ο φρουρός είναι το πρώτο σημείο όπου θα εντοπιστεί. Η διάγνωση της νόσου έχει ήδη τεθεί με βιοψία μαστού. Αν ο φρουρός είναι καθαρός, η πιθανότητα να υπάρχει διήθηση σε άλλους λεμφαδένες της μασχάλης είναι πολύ μικρή, και έτσι αποφεύγεται μια πολύ μεγαλύτερη επέμβαση.
Η αξία του στη σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση
Ο πρώτος λεμφαδένας της μασχαλιαίας κοιλότητας που προσλαμβάνει τη λέμφο του μαστού ονομάζεται Λεμφαδένας Φρουρός. Έπειτα από εκτεταμένες έρευνες και κλινικές δοκιμές σε μεγάλο αριθμό ασθενών έχει αποδειχθεί ότι στην πλειονότητα των ασθενών με αρνητικούς (αψηλάφητους) λεμφαδένες της μασχάλης, εφόσον γίνει ο εντοπισμός τους και η βιοψία δώσει αρνητικό αποτέλεσμα, η πιθανότητα να υπάρχει μετάσταση σε άλλο λεμφαδένα είναι εξαιρετικά μικρή, λιγότερο από 2 με 3%. Ακόμη όμως κι αυτό το μικρό ποσοστό δεν αποτελεί αντένδειξη για τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού αφού έχει αποδειχθεί ότι η συνολική πρόγνωση των ασθενών που έχουν υποστεί λεμφαδενικό καθαρισμό, δεν διαφέρει στο ελάχιστο σε σχέση με τους ασθενείς που έκαναν βιοψία λεμφαδένα φρουρού.
Βιοψία Λεμφαδένα Φρουρού
Ο εντοπισμός του πρώτου λεμφαδένα της μασχαλιαίας κοιλότητας (Λεμφαδένας Φρουρός) που «δέχεται» τη λέμφο του μαστού και η αφαίρεση του με σκοπό την αποστολή του προς ταχεία βιοψία, ονομάζεται βιοψία λεμφαδένα φρουρού (sentinel node biopsy ). Η μέθοδος αυτή έχει κατορθώσει να αντικαταστήσει με ασφάλεια ένα σημαντικό αριθμό μη αναγκαίων λεμφαδενικών καθαρισμών, όταν βεβαίως υπάρχουν σχετικές ενδείξεις.
Ένδειξη – Αντένδειξη για Λεμφαδένα Φρουρό
Σε όλα τα περιστατικά καρκίνου του μαστού θα πρέπει να γίνεται σταδιοποίηση της μασχαλιαία κοιλότητας είτε με τη μέθοδο του Λεμφαδένα Φρουρού είτε και με Λεμφαδενικό καθαρισμό. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον τους λεμφαδένες του επιπέδου Ι και ΙΙ. Απόλυτη αντένδειξη εντοπισμού και βιοψίας λεμφαδένα φρουρού, αποτελεί η ψηλάφηση ύποπτων μασχαλιαίων λεμφαδένων.
Κατά τη διάρκεια της κύησης η μέθοδος, το τελευταίο χρονικό διάστημα, θεωρείται ασφαλής, παρόλο που έχει γίνει συχνά αντικείμενο διαφωνίας ανάμεσα στους ιατρούς.
Οφέλη
Στα πλεονεκτήματα της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού συγκαταλέγονται:
- Ο μικρός χρόνος διάρκειας του χειρουργείου στο οποίο υποβάλλεται η ασθενής
- Η λιγότερη νοσηρότητα εξαιτίας του μειωμένου χρόνου της επέμβασης αλλά και της έκτασής της.
- Οι πολύ λιγότερες άμεσες επιπλοκές, όπως η μετεγχειρητική λεμφόρροια, αλλά και οι απώτερες επιπλοκές, όπως πόνος και λεμφοίδημα, σε σχέση πάντα με την εφαρμογή του κλασικού λεμφαδενικού καθαρισμού, στον οποίο ήταν υποχρεωτικό έως σήμερα να υποβάλλονται όλες οι ασθενείς με καρκίνο μαστού.
Μειονέκτημα αποτελεί το γεγονός ότι για τον εντοπισμό και τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού θα πρέπει να υπάρχει οργανωμένο τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής με ειδικό εξοπλισμό (Navigator probe, προμήθεια ράδιο -σεσημασμένου τεχνητίου). Τόσο το τμήμα της Πυρηνικής Ιατρικής όσο βεβαίως και ο απαραίτητος για την εξέταση εξοπλισμός δεν υπάρχει σε όλα τα νοσοκομεία της χώρας μας.
Πώς γίνεται ο εντοπισμός
Ο φρουρός δεν είναι ένας συγκεκριμένος λεμφαδένας που βρίσκεται πάντα στο ίδιο σημείο. Διαφέρει από ασθενή σε ασθενή και γι’ αυτό πρέπει να χαρτογραφηθεί.
Ο εντοπισμός γίνεται με έναν ή με συνδυασμό των παρακάτω τρόπων:
- Με ραδιοσεσημασμένο τεχνήτιο, που εγχέεται κοντά στον όγκο ή περιθηλαία, συνήθως λίγες ώρες πριν ή την προηγούμενη ημέρα. Στο χειρουργείο ο λεμφαδένας ανιχνεύεται με ειδικό ανιχνευτή ακτινοβολίας.
- Με ειδική χρωστική, που εγχέεται κατά την έναρξη της επέμβασης και χρωματίζει τη λεμφική οδό.
- Με νεότερους ιχνηθέτες, όπως ο μαγνητικός ή ο φθορίζων, σε κέντρα που διαθέτουν τον αντίστοιχο εξοπλισμό.
Ο συνδυασμός δύο μεθόδων αυξάνει την πιθανότητα επιτυχούς εντοπισμού. Στην ίδια επέμβαση μπορεί να αφαιρεθούν ένας ή περισσότεροι λεμφαδένες, όσοι δηλαδή συγκεντρώνουν το σήμα.
Τι δείχνει το αποτέλεσμα
Ο λεμφαδένας στέλνεται για ταχεία βιοψία όσο η ασθενής βρίσκεται ακόμη στο χειρουργείο, ώστε να αποφασιστεί άμεσα αν χρειάζεται επέκταση της επέμβασης στη μασχάλη. Το οριστικό αποτέλεσμα δίνεται από την πλήρη ιστολογική εξέταση, λίγες ημέρες αργότερα.
Το εύρημα μπορεί να είναι αρνητικό, να αφορά μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα, μικρομετάσταση ή μακρομετάσταση. Η διάκριση αυτή έχει σημασία, γιατί καθορίζει το αν και τι είδους περαιτέρω αντιμετώπιση χρειάζεται η μασχάλη.
Όπως κάθε εξέταση, έτσι και η βιοψία του φρουρού έχει ένα μικρό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, της τάξης του 5 έως 10% στη βιβλιογραφία. Παρά ταύτα, τα ποσοστά υποτροπής στη μασχάλη μετά από αρνητικό φρουρό παραμένουν πολύ χαμηλά.
Αν ο λεμφαδένας φρουρός είναι θετικός
Παλαιότερα, κάθε θετικός φρουρός οδηγούσε αυτόματα σε λεμφαδενικό καθαρισμό. Αυτό έχει αλλάξει.
Η μελέτη ACOSOG Z0011 έδειξε ότι σε ασθενείς με όγκο T1 ή T2, χωρίς ψηλαφητούς μασχαλιαίους λεμφαδένες, που υποβάλλονται σε επέμβαση διατήρησης του μαστού και ακτινοθεραπεία, η παρουσία ενός ή δύο θετικών φρουρών δεν καθιστά απαραίτητο τον λεμφαδενικό καθαρισμό. Η δεκαετής επιβίωση και τα ποσοστά υποτροπής δεν ήταν χειρότερα χωρίς αυτόν. Νεότερα δεδομένα, όπως η μελέτη SINODAR-ONE, εξετάζουν την ίδια λογική και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μαστεκτομή.
Η απόφαση δεν είναι ποτέ αυτόματη. Λαμβάνεται με βάση το μέγεθος του όγκου, τον αριθμό και το είδος των διηθημένων λεμφαδένων, τον βιολογικό τύπο της νόσου, το είδος της επέμβασης στον μαστό και το αν προγραμματίζεται ακτινοθεραπεία, σε συνεργασία με τον ογκολόγο και τον ακτινοθεραπευτή.
Λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης
Όταν υπάρχει εκτεταμένη διήθηση των λεμφαδένων ή ψηλαφητοί ύποπτοι λεμφαδένες προεγχειρητικά, ο λεμφαδενικός καθαρισμός παραμένει η ενδεδειγμένη επιλογή. Αφαιρούνται οι λεμφαδένες των επιπέδων Ι και ΙΙ της μασχάλης.
Η διαφορά στη νοσηρότητα ανάμεσα στις δύο επεμβάσεις είναι σημαντική. Μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό ο κίνδυνος λεμφοιδήματος είναι πολλαπλάσιος σε σχέση με τη βιοψία του φρουρού, ενώ συχνότερα εμφανίζονται και περιορισμός της κινητικότητας του ώμου, μούδιασμα και χρόνιος πόνος. Γι’ αυτόν ακριβώς τον λόγο η χειρουργική της μασχάλης έχει κινηθεί σταθερά προς τη μικρότερη δυνατή επέμβαση που παραμένει ογκολογικά ασφαλής.
Μετά την επέμβαση
Η βιοψία του φρουρού γίνεται από μικρή τομή στη μασχάλη και προσθέτει λίγο χρόνο στο χειρουργείο του μαστού. Η ασθενής μπορεί να αισθανθεί ήπιο πόνο, τράβηγμα ή μούδιασμα στην έσω επιφάνεια του βραχίονα, ενοχλήματα που συνήθως υποχωρούν.
Όταν έχει χρησιμοποιηθεί χρωστική, το δέρμα στην περιοχή της έγχυσης μπορεί να παραμείνει χρωματισμένο για κάποιο διάστημα και τα ούρα να αλλάξουν χρώμα για μία με δύο ημέρες. Πρόκειται για αναμενόμενο φαινόμενο.
Οι ήπιες ασκήσεις κινητικότητας του ώμου ξεκινούν νωρίς, με οδηγία του χειρουργού, και βοηθούν στην αποφυγή δυσκαμψίας.
Συχνές ερωτήσεις
Πού βρίσκεται ο λεμφαδένας φρουρός;
Στη μασχαλιαία κοιλότητα, στην πλευρά του πάσχοντος μαστού. Δεν έχει σταθερή θέση, γι’ αυτό και εντοπίζεται κατά περίπτωση με ραδιοϊσότοπο, χρωστική ή συνδυασμό τους.
Τι σημαίνει αρνητικός φρουρός λεμφαδένας;
Σημαίνει ότι δεν βρέθηκαν καρκινικά κύτταρα στον πρώτο σταθμό της λέμφου. Στην περίπτωση αυτή η πιθανότητα διήθησης άλλων μασχαλιαίων λεμφαδένων είναι πολύ μικρή και ο λεμφαδενικός καθαρισμός αποφεύγεται.
Τι γίνεται αν ο φρουρός λεμφαδένας είναι θετικός;
Δεν ακολουθεί πάντα λεμφαδενικός καθαρισμός. Σε επιλεγμένες ασθενείς με έναν ή δύο θετικούς λεμφαδένες, που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση διατήρησης του μαστού και θα κάνουν ακτινοθεραπεία, ο καθαρισμός μπορεί να παραλειφθεί με ασφάλεια. Η απόφαση είναι εξατομικευμένη.
Γίνεται μαζί με την ογκεκτομή;
Ναι. Η βιοψία του φρουρού γίνεται στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με την επέμβαση στον μαστό, είτε πρόκειται για ογκεκτομή είτε για μαστεκτομή, από ξεχωριστή τομή στη μασχάλη.
Τι παρενέργειες έχει η αφαίρεση του λεμφαδένα φρουρού;
Είναι σαφώς λιγότερες από εκείνες του λεμφαδενικού καθαρισμού. Μπορεί να εμφανιστεί συλλογή λέμφου στην περιοχή, μούδιασμα στον βραχίονα, παροδικός πόνος ή περιορισμός της κίνησης του ώμου. Ο κίνδυνος λεμφοιδήματος υπάρχει, αλλά είναι πολύ μικρότερος.
Πηγές
- American Society of Clinical Oncology, Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO-25-00099
- European Journal of Surgical Oncology, Comparing axillary dissection or not in breast cancer with one to two positive sentinel nodes. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0960977625004709
- British Journal of Surgery, SINODAR-ONE: sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection in patients undergoing mastectomy. https://academic.oup.com/bjs/article/110/9/1143/7227064
- Cancer Research UK, Breast conserving surgery (lumpectomy). https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/breast-cancer/treatment/surgery/breast-conserving-surgery-lumpectomy