Αποκατάσταση Μαστού

Τι είναι η αποκατάσταση μαστού

Η αποκατάσταση μαστού είναι η χειρουργική διαδικασία με την οποία αναδημιουργείται το σχήμα και ο όγκος του μαστού μετά από μαστεκτομή. Μπορεί να γίνει με ένθεμα σιλικόνης, με ιστό από το ίδιο το σώμα της ασθενούς ή με συνδυασμό των δύο, και μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη μαστεκτομή είτε σε δεύτερο χρόνο, μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών.

Η αποκατάσταση δεν επηρεάζει την ογκολογική αντιμετώπιση της νόσου ούτε τη διαγνωστική διαδικασία που έχει προηγηθεί με βιοψία μαστού. Η επιλογή της μεθόδου είναι πάντα εξατομικευμένη και εξαρτάται από το είδος της μαστεκτομής, το μέγεθος και το σχήμα του μαστού, τη διαθεσιμότητα ιστού στο σώμα, το αν προγραμματίζεται ακτινοθεραπεία, το γενικό ιστορικό υγείας και, όχι λιγότερο, από την ίδια την επιθυμία της ασθενούς.

Άμεση και καθυστερημένη αποκατάσταση

Στην άμεση αποκατάσταση ο μαστός αναδημιουργείται στον ίδιο χειρουργικό χρόνο με τη μαστεκτομή. Επειδή διατηρείται ο δερματικός φάκελος του μαστού, το αισθητικό αποτέλεσμα είναι κατά κανόνα καλύτερο και η ασθενής δεν βιώνει ποτέ την εικόνα του απόντος μαστού.

Στην καθυστερημένη αποκατάσταση ο μαστός αναδημιουργείται σε δεύτερο χρόνο, αφού έχουν ολοκληρωθεί οι συμπληρωματικές θεραπείες. Επιλέγεται συνήθως όταν προγραμματίζεται ακτινοθεραπεία ή όταν υπάρχουν παράγοντες που καθιστούν την άμεση αποκατάσταση επισφαλή. Επειδή στο μεσοδιάστημα ο δερματικός φάκελος έχει συρρικνωθεί, η καθυστερημένη αποκατάσταση απαιτεί συχνότερα τη χρήση ιστού από άλλη περιοχή του σώματος.

Υπάρχει και μια ενδιάμεση προσέγγιση, κατά την οποία τοποθετείται προσωρινός διατατήρας που συντηρεί τον δερματικό φάκελο κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας, και η οριστική αποκατάσταση γίνεται αργότερα.

Μαστεκτομή και άμεση αποκατάσταση: Πότε και γιατί;

Μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις της χειρουργικής του μαστού της τελευταίας δεκαετίας είναι και η αύξηση της συχνότητας των περιστατικών άμεσης αποκατάστασης έπειτα από μαστεκτομή.

Τα πλεονεκτήματα της άμεσης αποκατάστασης είναι σαφή: Καλύτερη ψυχολογία των ασθενών που δε βιώνουν την τραυματική εμπειρία της μαστεκτομής, επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος σε μία επέμβαση αντί για δύο, γενικότερη βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Δεν είναι όλες οι γυναίκες όμως κατάλληλες για τη συγκεκριμένη τεχνική.

Αντενδείξεις άμεσης αποκατάστασης αποτελούν:

• Η ηλικία άνω των 65 ετών,
• το κάπνισμα,
• διαταραχές της μικροκυκλοφορίας των αγγείων (σε ασθενείς με ιστορικό αγγειοπαθειών, αρτηριακής υπέρτασης, παθήσεις του κολλαγόνου),
• ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη και
• παρουσία μεταστατικής νόσου κατά τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού.

Σχετική αντένδειξη άμεσης αποκατάστασης αποτελεί η διενέργεια ακτινοθεραπείας, καθώς συχνά ο συνδυασμός χειρουργικής αποκατάστασης και επακόλουθης ακτινοθεραπείας δίνει χειρότερο αισθητικό αποτέλεσμα, ενώ επιπλέον όλες οι πιθανές μετεγχειρητικές επιπλοκές αυξάνουν σε συχνότητα όταν την άμεση αποκατάσταση ακολουθεί και ακτινοθεραπεία. Δεν αποκλείεται όμως ορισμένες γυναίκες που πρόκειται να υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία να έχουν ένδειξη για άμεση αποκατάσταση, καθώς κάθε ασθενής είναι μοναδικός και κάθε θεραπευτική πρόταση εξατομικευμένη.

Οι πιθανές επιπλοκές μπορούν να εμφανιστούν τόσο στην άμεση όσο και στην απώτερη αποκατάσταση και αφορούν σε πιθανή φλεγμονή του τραύματος, περιορισμένης έκτασης νέκρωση του δέρματος (απώλεια τμήματος του δέρματος λόγω κακής αιμάτωσης), δημιουργία κάψας (δύσμορφη ουλή γύρω από το ένθεμα) αν πρόκειται για αποκατάσταση με ένθεμα σιλικόνης ή νέκρωση του κρημνού (τμήματος ή ολόκληρου του μυοδερματικού κρημνού που χρησιμοποιήθηκε) αν πρόκειται για αυτόλογη αποκατάσταση, αποκατάσταση δηλαδή όπου χρησιμοποιείται ιστός από το σώμα για να καλυφθεί το έλλειμμα της μαστεκτομής.

Η άμεση αποκατάσταση δε δυσχεραίνει ούτε τις συμπληρωματικές θεραπείες ούτε τις διαγνωστικές εξετάσεις.

Πρακτικά η άμεση αποκατάσταση δε δυσχεραίνει τη διενέργεια των συμπληρωματικών θεραπειών (χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία) οι οποίες μπορούν να ολοκληρωθούν κανονικά και μέσα στο προγραμματισμένο τους χρονικό πλαίσιο.

Επιπλέον, με τις σύγχρονες μεθόδους απεικόνισης (Μαγνητική τομογραφία, Ψηφιακή μαστογραφία, Υπέρηχος 3D-4D) και σε συνδυασμό πάντα με σωστή κλινική εξέταση η άμεση αποκατάσταση δεν δυσχεραίνει καθόλου την παρακολούθηση της ασθενούς σε όλη τη διάρκεια των 5 πρώτων κρίσιμων ετών μετά το χειρουργείο.

Στην περίπτωση που η ασθενής δεν κριθεί ως κατάλληλη υποψήφια για άμεση αποκατάσταση, μπορεί πάντα να υποβληθεί σε αποκατάσταση μετά το τέλος των θεραπειών της (ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία), περίπου ένα έτος μετά την αρχική χειρουργική επέμβαση, με εξίσου καλό αισθητικό αποτέλεσμα.

Κάθε μορφή αποκατάστασης, είναι ένα δώρο ζωής που οφείλει κάθε χειρουργός μαστού να προσφέρει στις ασθενείς του με σύνεση, συνέπεια και σεβόμενος τις αντενδείξεις.

Μέθοδοι αποκατάστασης μαστού

Αποκατάσταση με ένθεμα σιλικόνης

Είναι η συχνότερη μέθοδος. Το ένθεμα τοποθετείται κάτω ή πάνω από τον μείζονα θωρακικό μυ και αντικαθιστά τον όγκο του μαζικού αδένα που αφαιρέθηκε. Όταν ο δερματικός φάκελος που διατηρήθηκε στη μαστεκτομή είναι επαρκής, το οριστικό ένθεμα μπορεί να τοποθετηθεί σε ένα μόνο στάδιο.

Πρόκειται για συντομότερη επέμβαση, με ταχύτερη ανάρρωση και χωρίς τομή σε άλλη περιοχή του σώματος. Τα ενθέματα όμως δεν είναι διά βίου: με τα χρόνια ενδέχεται να χρειαστεί αντικατάσταση ή διορθωτική επέμβαση, ενώ υπάρχει και η πιθανότητα σχηματισμού κάψας γύρω από το ένθεμα.

Αποκατάσταση με διατατήρα

Όταν το δέρμα δεν επαρκεί για να δεχθεί εξαρχής οριστικό ένθεμα, τοποθετείται προσωρινός διατατήρας. Αυτός πληρώνεται σταδιακά με φυσιολογικό ορό, σε επισκέψεις που απλώνονται σε μερικές εβδομάδες, ώστε να διαταθεί ομαλά ο ιστός. Σε δεύτερο χειρουργικό χρόνο ο διατατήρας αφαιρείται και τοποθετείται το οριστικό ένθεμα.

Αυτόλογη αποκατάσταση με κρημνό

Εδώ ο μαστός αναδημιουργείται με ιστό της ίδιας της ασθενούς. Οι συνηθέστερες δότριες περιοχές είναι:

• Το κοιλιακό τοίχωμα. Ο κρημνός DIEP χρησιμοποιεί δέρμα και λίπος χωρίς να θυσιάζει μυ, ενώ ο κρημνός TRAM περιλαμβάνει και τμήμα του ορθού κοιλιακού μυός.
• Η ράχη, με τον κρημνό του πλατέος ραχιαίου μυός, συχνά σε συνδυασμό με ένθεμα.
• Ο γλουτός ή η έσω επιφάνεια του μηρού, σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Η αυτόλογη αποκατάσταση δίνει πιο φυσική υφή και σχήμα, που ακολουθεί τις μεταβολές του βάρους της ασθενούς, και δεν έχει τα ζητήματα διάρκειας ζωής του ενθέματος. Από την άλλη, είναι μεγαλύτερη επέμβαση, με μεγαλύτερο χρόνο νοσηλείας και ανάρρωσης και με ουλή και στη δότρια περιοχή.

Υβριδικές τεχνικές και λιποενέσεις

Σε αρκετές περιπτώσεις συνδυάζονται κρημνός και ένθεμα. Οι λιποενέσεις, δηλαδή η μεταφορά λίπους από άλλο σημείο του σώματος, χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά σε δεύτερο χρόνο, για να διορθωθούν μικρά ελλείμματα στο περίγραμμα και να βελτιωθεί το τελικό αποτέλεσμα.

Διατήρηση δέρματος και θηλής

Η μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος, και σε επιλεγμένες περιπτώσεις και της θηλής και της θηλαίας άλω, βελτιώνει σημαντικά το αποτέλεσμα της άμεσης αποκατάστασης, γιατί διατηρείται το φυσικό περίγραμμα του μαστού.

Η διατήρηση της θηλής δεν είναι εφικτή σε όλες τις ασθενείς. Κρίνεται με βάση ογκολογικά κριτήρια, όπως η θέση και η απόσταση του όγκου από τη θηλή και το αποτέλεσμα της εξέτασης του οπισθοθηλαίου ιστού.

Συμμετρισμός του άλλου μαστού

Για να υπάρξει αρμονικό αποτέλεσμα, μπορεί να χρειαστεί επέμβαση και στον υγιή μαστό: ανύψωση, σμίκρυνση ή αύξηση, ώστε να ταιριάξει σε μέγεθος και θέση με τον αποκατεστημένο. Ο συμμετρισμός γίνεται συνήθως σε δεύτερο χρόνο, όταν ο αποκατεστημένος μαστός έχει πάρει την τελική του μορφή.

Αποκατάσταση θηλής και θηλαίας άλω

Είναι το τελευταίο στάδιο της διαδικασίας και γίνεται αρκετούς μήνες μετά την αποκατάσταση του μαστού, αφού ο νέος μαστός έχει σταθεροποιηθεί στη θέση του. Η θηλή δημιουργείται με τοπικό κρημνό από το δέρμα του ίδιου του μαστού, ενώ η θηλαία άλως αποδίδεται με ειδικό τατουάζ. Οι δύο τεχνικές συχνά συνδυάζονται. Είναι μικρή επέμβαση, που για πολλές γυναίκες κλείνει συμβολικά τον κύκλο της θεραπείας.

Ακτινοθεραπεία και αποκατάσταση

Η ακτινοθεραπεία επηρεάζει την ποιότητα των ιστών. Στα ενθέματα που ακτινοβολούνται καταγράφονται συχνότερα σχηματισμός κάψας, φλεγμονή και ανάγκη διορθωτικής επέμβασης, ενώ ο αυτόλογος ιστός ανέχεται γενικά καλύτερα την ακτινοβολία, χωρίς να μένει ανεπηρέαστος.

Γι’ αυτό, όταν είναι γνωστό από την αρχή ότι θα ακολουθήσει ακτινοθεραπεία, η απόφαση για τον χρόνο και τη μέθοδο της αποκατάστασης λαμβάνεται από κοινού με τον ακτινοθεραπευτή και τον ογκολόγο, στο πλαίσιο της ομάδας που παρακολουθεί την ασθενή.

Μετά την επέμβαση

Μετά την αποκατάσταση τοποθετούνται παροχετεύσεις για λίγες ημέρες, ώστε να απομακρύνεται το υγρό από το χειρουργικό πεδίο. Η διάρκεια νοσηλείας είναι μικρότερη στην αποκατάσταση με ένθεμα και μεγαλύτερη στην αυτόλογη, όπου χρειάζεται στενή παρακολούθηση του κρημνού τις πρώτες ημέρες.

Η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες είναι σταδιακή. Για τις τεχνικές με κρημνό χρειάζονται συνήθως τέσσερις έως έξι εβδομάδες, ενώ η άρση βάρους και οι έντονες κινήσεις των ώμων αποφεύγονται μέχρι να δοθεί οδηγία από τον χειρουργό. Το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα κρίνεται μήνες αργότερα, όταν έχουν ωριμάσει οι ουλές και έχει σταθεροποιηθεί ο νέος μαστός.

Η τακτική παρακολούθηση για τον καρκίνο του μαστού συνεχίζεται κανονικά και μετά την αποκατάσταση.

Συχνές ερωτήσεις

Πότε γίνεται η αποκατάσταση μαστού μετά από μαστεκτομή;

Είτε ταυτόχρονα με τη μαστεκτομή, στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, είτε σε δεύτερο χρόνο μετά την ολοκλήρωση των θεραπειών. Ο χρόνος καθορίζεται από το στάδιο της νόσου, το αν προγραμματίζεται ακτινοθεραπεία και την κατάσταση των ιστών.

Τι είναι η αποκατάσταση με διατατήρα;

Είναι η αποκατάσταση σε δύο στάδια. Τοποθετείται πρώτα ένας προσωρινός διατατήρας, ο οποίος πληρώνεται σταδιακά με φυσιολογικό ορό ώστε να διαταθεί το δέρμα, και σε δεύτερη επέμβαση αντικαθίσταται από το οριστικό ένθεμα.

Τι είναι η αποκατάσταση με κρημνό;

Είναι η αποκατάσταση με ιστό της ίδιας της ασθενούς, από την κοιλιά, τη ράχη, τον γλουτό ή τον μηρό. Δίνει πιο φυσικό αποτέλεσμα, αλλά πρόκειται για μεγαλύτερη επέμβαση και αφήνει ουλή και στην περιοχή από την οποία λήφθηκε ο ιστός.

Χρειάζεται επέμβαση και στον άλλο μαστό;

Συχνά ναι, ώστε να επιτευχθεί συμμετρία. Ανάλογα με την περίπτωση γίνεται ανύψωση, σμίκρυνση ή αύξηση του υγιούς μαστού, συνήθως σε δεύτερο χρόνο.

Πότε γίνεται η αποκατάσταση της θηλής;

Αρκετούς μήνες μετά την αποκατάσταση του μαστού, όταν ο νέος μαστός έχει πάρει την τελική του θέση, ώστε η θηλή να τοποθετηθεί συμμετρικά με την απέναντι πλευρά.

Πηγές

• Cancer Research UK, Breast reconstruction. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/breast-cancer/treatment/surgery/breast-reconstruction/about
• Breast Cancer Now, Types of breast reconstruction. https://breastcancernow.org/information-support/facing-breast-cancer/living-beyond-breast-cancer/types-breast-reconstruction
• Breastcancer.org, Types of Breast Reconstruction. https://www.breastcancer.org/treatment/surgery/breast-reconstruction/types
• Canadian Cancer Society, Types of breast reconstruction. https://cancer.ca/en/cancer-information/cancer-types/breast/reconstruction-and-prostheses/types-of-breast-reconstruction